La sepsis, la campaña de "Sobrevivir a la sepsis" y la medicina basada en la evidencia (1a parte) / Sepsis, Surviving sepsis campaign and medicine based on evidence (part 1)

Objetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es presentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones periódicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publicaciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Systematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya página web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fisiopatología, del grave proceso mejoró notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es informada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de "Sobrevivir a la sepsis". La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evol...

Criterios para la transfusión de sangre y de sus componentes en el paciente anémico y en el paciente quirúrgico / Criteria for the transfusion of blood and its components in the anemic and the surgical patient

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar, los síntomas y signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. En este trabajo presentamos las alternativas con que se enfrenta el anestesiólogo frente al paciente sangrante, y las condiciones o los criterios para la utilización de la sangre o sus sustitutos -sobre todo la posibilidad de utilizar soluciones libres de hematíes (hemoglobina libre del estroma de los glóbulos rojos). Además nos referimos a las soluciones fluoradas como transportadores de oxígeno, sustitutas de la hemoglobina. Analizamos también los problemas secundarios a la transfusión masiva y sus complicaciones más frecuentes.

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP): proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 3a. parte, Paro cardíaco infantil perioperatorio (Registro POCA). (Con 3 apéndices) / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP): ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. 3rd. part, Infantile perioperative cardiac arrest (POCA register). (With 3 appendices)

Se definen los paros cardíacos infantiles como aquellas situaciones que se producen durante la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, o que se originan en las unidades de cuidados posanestésicos y requieren una resucitación cardiopulmonar en niños de hasta dieciocho a±os de edad. La muerte dentro de las 24 horas fue el resultado final en el 43 por ciento de los casos de los ni±os estudiados, mientras que el 4 por ciento murió dentro de 4 días de la operación. En el 42 por ciento de los casos el da±o fue menor, mientras que el 6 por ciento requirió de cuidados especiales (siguientes a una reanimación cardiopulmonar). El 4 por ciento de los ni±os quedaron con secuelas definitivas. Ni±os menores de 1 mes de edad presentaron el 25 por ciento de todos los paros cardíacos y tuvieron una mortalidad elevada (66 por ciento). Esta tasa de mortalidad es mßs elevada que la que corresponde a cualquier otro grupo etario. Un 24 por ciento de paros cardíacos adicionales ocurrieron en niños entre 1 y 5 meses de edad. La mortalidad en el grupo fue del 39 por ciento. Los niños mayores de 6 meses de edad, pero menores de los 12 meses fueron el 49 por ciento, lo que representa el 20 por ciento de los 289 casos estudiados. Faltan datos adecuados para calcular la incidencia de los paros cardíacos y de muerte basado únicamente en la edad de los pacientes (ver introducción de la primera parte para encontrar la razón de este hecho). Sin embargo, considerando que los ni±os menores de 1 año de edad constituyen la mayoría de los pequeños anestesiados, estos hallazgos no hacen mes que confirmar que los niños por debajo del año de vida son mes susceptibles de sufrir eventos adversos con peligro de muerte que los niños mayores. El estado fésico ASA P1-P2 correspondió a 26 (20 por ciento) de todos los casos. Aún cuando el paro cardíaco en este grupo fue también frecuentemente relacionado a causas cardiovasculares (50 por ciento), los problemas vinculados con la administración de drogas (sobredosis anestésica relativa, error de dosis y reacción alérgica) fue observado en el 27 por ciento de los casos cuando se los compara con sólo el 8 por ciento en los pacientes con un estado físico P3-P5. El impacto de la anestesia fue descrito por los revisores institucionales como la mayor causa total del paro cardíaco (81 por ciento) de los pacientes con estado físico P1-P2, comparado con únicamente el 29 po ciento de los pacientes con estado físico P3-P5...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesi¢logos cuyos casos estaban ya archivados. (1¦ parte) / Lessons derived from the Closed Claims Project (ASACCP). ASA project about the reasons that motivated claims against anesthesiologists whose cases had already been closed. (1st part)

La base de datos del ASACCP comprende en la actualidad unas 5803 demandas relacionadas con aparente negligencia de los anestesi¢logos. La finalidad del proyecto es identificar aquellos casos que derivaron en muerte o lesiones de distinta localizaci¢n, gravedad y naturaleza, analizar sus posibles causas y dise¤ar las estrategias preventivas de los problemas que hubiesen podido originar la reclamaci¢n. En la base de datos actual, que comprende unos 5480 juicios, se incluyen aproximadamente, -667 demandas (12 por ciento) cuyos acontecimientos ocurrieron en la década de los a¤os 70; -2935 (54 por ciento) de sucesos ocurridos entre los a¤os 1980 y 1989; -1784 (33 por ciento) de eventos, que ocurrieron en los a¤os 90 pero antes de 1995. El estudio de los casos analizados por el ASACCP sugiere que, con el transcurso del tiempo, la naturaleza de las demandas contra los anestesi¢logos ha cambiado, como asi también la proporci¢n y el tipo de lesiones que las promovieron. La muerte y el da¤o cerebral, que correspondieron al 56 por ciento de todas las demandas en los a¤os 70, se redujeron al 45 por ciento en los a¤os 80 y al 32 por ciento en los a¤os 90. Se nota una real tendencia a la disminuci¢n de los casos de muerte y da¤o cerebral por lesiones originadas en problemas respiratorios. En estos cambios jugaron un rol significativo la aparici¢n y utilizaci¢n del ox¡metro de pulso y del capn¢grafo. Además, un Comité especial de la Sociedad Japonesa de Anestesi¢logos (JSA) envi¢ cuestionarios confidenciales a 794 hospitales que cumpl¡an funciones de ense¤anza, recibiendo respuestas del 67,6 por ciento de dichos centros. Los datos enviados con las respuestas fueron analizados con especial referencia a los grupos de edad. El n£mero total de anestesias disponibles para este análisis fue de 910.757, que en relaci¢n a la edad confirma los hallazgos de ASACCP. Los tres eventos respiratorios adversos más frecuentes asociados con muerte o con da¤o cerebral fueron la ventilaci¢n inadecuada, la intubaci¢n esofágica y la intubaci¢n dificultosa. Entre estos eventos adversos, los cambios más dramáticos operados con el transcurso del tiempo estuvieron relacionados con la ventilaci¢n inadecuada. La intubaci¢n dificultosa es la causa más frecuente de traumatismos de la v¡a aérea que se analizan en el presente trabajo, sobre todo los de la laringe y del es¢fago.

La arteria de Adamkiewicz y su papel en la irrigación medular. Una actualización bibliográfica basada en internet / The artery of Adamkiewicz and its role in medullar irrigation. Bibliographic update based on internet

La médula espinal tiene una irrigación sanguínea mucho más compleja pero menos efectiva que el cerebro, ya que depende de vasos de diámetro muy pequeño procedentes de las arterias vertebrales. En general, la circulación suplementaria de los vasos medulares proviene de las arterias radiculares, que ingresan a la médula aprovechando las raíces nerviosas que emergen o llegan a ella. La más importante de todas es la arteria de Adamkiewicz, cuya localización ha sido motivo de muchos estudios. El origen de la arteria se da frecuentemente (en el 45 por ciento de los casos) entre los espacios T8 y T12 para las intercostales, llegando en algunas oportunidades por la L1. La mayoría de las veces son arterias intercostales o lumbares del lado izquierdo. De todas maneras, la posición exacta de la radicular magna en el hombre no permite diseñar una estrategia absolutamente confiable que descarte, por ejemplo, la posibilidad de una isquemia medular durante el clampeo de la aorta. Se han descrito alteraciones de la circulación medular que por distintos mecanismos (embolias, arterioesclerosis, anestesia regional central, etc.) pueden llevar a la isquemia de la médula con sus consecuencias clínicas.

Criterios para la evaluación cardiopulmonar preoperatoria del paciente quirúrgico (Primera parte) / Criteria for cardiopulmonary evaluation of the surgical patient (1st part)

En definitiva, podemos decir que la evaluación del paciente desde el punto de vista cardíaco programado para cirugía no cardíaca debe responder los siguientes objetivos: -Realizar el diagnóstico de la enfermedad: ¿Padece el paciente una enfermedad cardiovascular y/o una pulmonar? -Determinar el pronóstico de la enfermedad: ¿La enfermedad reviste riesgo desde el punto de vista cardíaco, respiratorio y anestésico? -Conocer el estado funcional del paciente: ¿Es una cardiopatía o una enfermedad pulmonar incapacitante? ¿Cuáles son las actividades que puede desarrollar normalmente y cuáles no? -Valorar la eficacia del tratamiento: ¿La cardiopatía requiere tratamiento? ¿Lo requiere la afección pulmonar? ¿La medicación es eficaz para mejorar las condiciones funcionales del paciente? -Conocer el tiempo disponible para poder realizar un tratamiento efectivo: ¿El paciente requiere ser operado de inmediato o existe un intervalo para hacerlo y cuál es su magnitud? -Conocer la magnitud de la operación y la duración del procedimiento quirúrgico?.

Riesgo quirúrgico, riesgo anestésico y riesgo terapéutico como eximentes de responsabilidad jurídica / Surgical, anesthetic and therapeutic risk as causal to relieve juridical responsibility

Desde el punto de vista jurídico, el concepto de riesgo tiene un límite muy difuso, cuyo criterio de aplicación no está determinado con toda precisión. En los escritos jurisprudenciales de nuestro medio se lo utiliza con la acepción general del término asimilable al que es empleado en otras esferas de actuación del hombre (seguros, organizaciones empresarias de distinta naturaleza, actividad corriente de las personas), mientras que en las normas y en los escritos doctrinarios se lo vincula con el "deterioro o pérdida de la cosa". Nos parece importante, por lo tanto, describir el alcance y significación que el concepto de riesgo tiene desde el punto de vista jurídico y galénico, en especial el relacionado con el riesgo anestésico-quirúrgico, ya que interesa en la consideración de algunos aspectos que reputamos esenciales para comprender mejor la naturaleza aleatoria de las obligaciones contraídas por el anestesiólogo con el paciente. Ello nos permitirá hacer algunas reflexiones sobre el alcance del problema desde el punto de vista jurídico, en especial a la luz del concepto de "riesgo terapéutico" y de "actividad riesgosa" con sus consecuencias, según lo ven juristas y doctrinarios nacionales y extranjeros. Lo cierto es que la predicción del riesgo anestésico, al igual que la de los fenómenos vinculados con los hechos en los que participa el hombre, está afectada de un cierto grado de incertidumbre que procede, en parte, del carácter incompleto de los conocimientos que poseemos acerca de los procesos en los que participa el ser humano. Evaluar el riesgo en cualquier situación (lo hace el hombre y todo ser viviente enfrentado a un peligro real o imaginario), significa tomar conocimiento, reunir y analizar cierto tipo de información proveniente directa o indirectamente de la experiencia y de los fenómenos percibidos en el entorno (olor de una presa para un animal, entorno social, condiciones clínicas del paciente para el médico) para tomar las decisiones o adoptar las conductas más apropiadas para sortear el peligro o el riesgo real o aparente que implica la presencia de la situación identificada como factor de riesgo. Mediante esta evaluación, el profesional (o cualquier ser viviente) trata de reconocer, descubrir e inferir el mayor número de factores que participan o que pueden interferir o influir sobre la marcha o evolución del proceso que se planea desarrollar en el paciente...

Algo más sobre el monitoreo del paciente bajo anaestesia / Something more about monitoring of the patient during anesthesia

Si se quiere evitar accidentes asociados con la administración de la anestesia durante la cirugía, es evidente que el anestesiólogo debe estar en condiciones de reconocer, medir, evaluar y controlar las modificaciones que se operan en el paciente durante el transcurso del acto médico que se está llevando a cabo. La introducción de nuevos procedimientos de monitoreo y de nuevos fármacos con acciones más específicas y menos efectos colaterales ha cambiado sustancialmente la morbimortalidad del paciente bajo cuidado anestésico. En su sentido más específico, el monitor es empleado para medir variables fisiológicas mediante señales generadas por el paciente. Eso equivale no sólo a reconocer la presencia de la cuestión que demanda nuestra atención, sino, además, a interpretar los datos aportados por el sistema, decidir cuándo ellos se alejan de los límites aceptados como "normales", tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que sobre el organismo pudiese tener el fenómeno y, finalmente, evaluar la eficacia de la acción tomada y la necesidad de su posible corrección. El monitoreo se transforma, así, en un proceso intelectual dinámico y activo, cuya eficacia está intimamente relacionada con la naturaleza y el número de los sistemas de vigilancia que se utilicen y con los conocimientos y la experiencia vivida, simulada o aprendida por el anestesiólogo acerca de los episodios con que puede enfrentarse en la práctica concreta del momento.

Epidemiología de la intubación dificultosa / Epidemiology of the difficult intubation

La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología. En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5 por ciento (para algunos autores, puede llegar al 13 por ciento o hasta el 18 por ciento). La misma proporción de casos se observaría con relación a la laringoscopía dificultosa. El fracaso de la intubación, en cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13 por ciento y el 0,3 por ciento. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopía.

Anestesia general con procaína intravenosa en el adulto / General anesthesia with intravenous procaine in adults

La procaína es un aminoéster derivado del ácido paraaminobenzoico y del dietilaminoetanol. La concentración que alcanza en el sistema nervioso central depende de la concentración plasmática de su fracción libre no disociada. La demostración hecha por Burstein de que la procaína administrada por vía intravenosa era capaz de inhibir las arritmias cardíacas producidas por la estimulación mecánica del corazón, dió origen a su empleo como anestésico general. La popularidad que aún conserva el procedimiento en muchos países de nuestro continente y en otras partes del planetas se debe a las siguientes ventajas: es una técnica muy económica, muy adecuada para el paciente ambulatorio, se acompaña de una excelente tolerancia al tubo traqueal; la incidencia de naúseas o vómitos en el postoperatorio es despreciable; se acompaña de gran estabilidad cardíaca; no contamina el ambiente quirúrgico. Entre las desventajas podemos mencionar las siguientes: puede ser riesgosa para el paciente en niños menores de 5 años de edad; requiere una venoclisis independiente y segura; para la inducción deben emplearse forzosamente otros agentes; precipita en presencia del tiopental y de otros fármacos intravenosos; no es aconsejable utilizarla en pacientes que presentan graves trastornos de la conducción auriculoventricular; su utilización como anestésico general i.v. se acompaña de un sangrado en napa de los tejidos seccionados. Cuando se la administra por vía intravenosa durante 5 minutos a una velocidad de 1.5 mg/kg/min, considerada por nosotros como la dosis de inducción o de impregnación, la concentración plasmática pico varía entre los 5 y los 20 µg/ml. Una vez que cesa la administración de procaína, su concentración plasmática declina rápidamente. La vida media para la fase alfa (t ½ alfa) varía entre los 2.27 y los 2.73 minutos. Debido a la velocidad de su hidrólisis, sólo el 10 por ciento de la procaína administrada por vía intravenosa se elimina por orina, sin sufrir modificaciones, y ninguno de sus dos metabolitos principales (el ácido paraaminobenzoico y el dietilaminoetanol) tienen efecto anestésico ni producen manifestaciones tóxicas. La procaína administrada por vía i.v. tiene una potencia analgésica 35 veces menor que la ketamina. Esta débil potencia analgésica hace conveniente su asociación con analgésicos opioides (meperidina, fentanilo o alfentanilo). La dosis de mantenimiento utilizada por nosotros es de 0.5 a 0.8 mg/kg/min...

La explicación científica en el artículo médico / Scientific explanation in medical article

En su significado más simple, explicar es buscar una regla general (una "ley") que afirme una conexión entre hechos de una clase (los que requieren de explicación) con hechos de otra clase (cuya explicación es conocida). Sostener el valor de verdad de una afirmación significa encontrar cierta correspondencia entre la afirmación y el estado de cosas que ella describe. Aunque el razonamiento tiene una importancia sustancial en la actividad académica y científica, todos cometemos errores al desarrollar este tipo de pensamiento. Existen errores de razonamiento deductivo y errores de razonamiento inductivo. En el razonamiento deductivo, las reglas de la inferencia son establecidas por las proposiciones y el que razona utiliza esta información para derivar conclusiones cuya veracidad depende de la veracidad de las premisas y de la validez de la inferencia. El razonamiento inductivo, contrariamente al deductivo, conduce a conclusiones más o menos probables. Cada vez que, partiendo de ciertas observaciones sobre fenómenos o hechos particulares, llegamos a una generalización, hacemos una inducción. Gran parte del aprendizaje mismo es realmente una inducción. Algunos de los tipos de explicación más empleados en los trabajos científicos: 1.- Explicación nomológico-deductiva: el conjunto de premisas está formado por "leyes" generales o por otros enunciados que hacen aciertos sobre hechos concretos. A las "leyes" invocadas en una explicación científica se las llama "leyes abarcadoras". Son generalmente enunciados de forma condicional que pueden confirmarse o rectificarse por hallazgos empíricos adecuados. Así, una explicación nomológico-deductiva responde a la pregunta: ¿por qué se produjo el fenómeno descrito?, afirmando que dicho fenómeno es el resultado de la acción de ciertas "leyes" (L1, L2, etc.) sobre ciertas condiciones particulares precedentes (C1, C2, etc.). Al establecer esta relación, el razonamiento afirma que, de acuerdo a la conjunción de estas circunstancias particulares y las leyes en cuestión, la aparición del fenómeno era de esperar y que esta explicación nos permite comprender por qué dicho fenómeno se produjo. 2.- Explicación probabilística: es toda explicación que haga un uso al menos de una ley o principio teórico de la forma estadística. Aquí también la forma de dar cuenta de los hechos relaciona el evento a explicar con un suceso anterior y existe una conexión entre ambos componentes de la explicación...

Revisión de la literatura de los diez últimos años (1988-1998) sobre la incidencia de la cefalea postpunción dural según el tipo y diámetro de la aguja utilizada para anestesia subaracnoidea / The incidence of the postdural punction headache according to the type and diameter of the needle used for subarachnoid anesthesia

Está definitivamente demostrado que con el menor diámetro de las agujas empleadas para anestesia subaracnoidea disminuye la incidencia de las cefaleas postpunción dural y que el diseño de sus puntas parece jugar también un papel sobre la frecuencia con que se presenta dicha complicación. Para conocer el estado actual del problema se analizó la literatura médica publicada en los años 1989 y 1998 relacionada con el tópico en cuestión. Mediante una búsqueda electrónica de la base de datos MEDLINE se localizaron 70 artículos publicados entre los años 1989 y 1998 relacionados con la incidencia de la cefalea postpunción dural y el tipo de aguja empleada para anestesia subaracnoidea. Los trabajos completos o sus resúmenes presentan los resultados obtenidos mediante la observación de 79.323 pacientes. Del análisis de los resultados presentados por los autores de dichos trabajos se confirma que las agujas de punta cónica producen una menor proporción de cefaleas postpunción dural que las de punta cortante, aun cuando se las compara con agujas de menor diámetro. Así, por ejemplo, la aguja de Sprotte 22G y 24G produjo menor cantidad de cefaleas postpunción dural que las Quincke 25G, 26G y 27G. Ordenando las agujas de acuerdo a la incidencia decreciente de la cefalea postpunción dural, la secuencia sería la siguiente: Quincke 25 > Atraucan 26 > Quincke 26 > Quincke 27 > Sprotte 24 > Sprotte 22 > Whitacre 25 > Quincke 29 > Whitacre 27. Debido a la dificultad de su introducción y al retardo en la identificación de su correcta ubicación en el espacio subaracnoideo, las agujas de pequeño diámetro de punta cortante no ofrecen ventajas sobre las de punta cónica, a pesar de que estas últimas posean un diámetro mayor.

El síndrome de la cola de caballo asociado con anestesia regional subaracnoidea / Cauda equina syndrome associated with subarachnoid regional anesthesia

El síndrome de la cola de caballo comprende un grupo de síntomas y signos localizados en zonas inervadas por la porción terminal de la médula espinal, afectando principalmente las raíces nerviosas que emergen del cono terminal (L2 a S5). Las manifestaciones neurológicas pueden ser transitorias o definitivas y raramente son secundarias a una punción lumbar traumática. Más frecuentemente se presentan como consecuencia de la inyección de una solución anestésica local concentrada en el espacio subaracnoideo y/o de la mala distribución que ella sufre en un espacio estrecho como es el fondo de saco dural, en el cual las raíces nerviosas de la cola de caballo están desprovistas de duramadre. El cuadro se ha vinculado, sobre todo, con la utilización de catéteres finos multiperforados para realizar anestesia subaracnoidea continua.